Gesetzliche KrankenkassenDrei Wochen Zeit einen Leistungsantrag zu bearbeiten

Kassel. Die gesetzlichen Krankenkassen müssen weiterhin rasch über Leistungsanträge der Versicherten entscheiden. Mit Urteilen vom 6. November 2018 hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel die sonst entstehende „fiktive Genehmigung“ gestärkt und patientenfreundlich konkretisiert. Nach einer Gesetzesänderung von 2013 haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen Leistungsantrag zu bearbeiten. Holen sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein, sind es fünf Wochen, bei einem Gutachten für ZahnarztLeistungen sechs Wochen. Kann die Kasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie den Versicherten über die Gründe und die voraussichtliche Entscheidungsdauer informieren. Andernfalls „gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.“ 
Seit 2016 hat das BSG dies mehrfach bekräftigt und Versuche der Kassen abgewiesen, die Anwendbarkeit der Regelung zu beschränken. Voraussetzung ist danach nur, dass die beantragte Leistung nicht offenkundig und für die Versicherten erkennbar außerhalb des Leistungskatalogs der Kassen liegt.
Nun urteilte das BSG, dass die Fristverlängerung bei Einschaltung des MDK nur gilt, wenn der Antragsteller noch innerhalb der ursprünglichen DreiWochenFrist über das beabsichtigte Gutachten informiert wird. Dies hatte die Krankenkasse im ersten Fall versäumt und muss einem KrebsPatienten daher eine Behandlung mit Immunzellen bezahlen.
Ist ein Gutachten erforderlich und verzögert sich aber, muss die Krankenkasse erneut und innerhalb der fünf Wochen den Patienten informieren. Weil im zweiten Fall die Krankenkasse nicht informiert hatte, dass sie wegen der Terminlage des MDK die FünfWochenFrist nicht einhalten kann, muss auch hier die Kasse zahlen, urteilte das BSG. Danach macht das Gutachten die Behauptung der Krankenkasse wenig plausibel, eine Behandlung liege „offenkundig“ außerhalb des Leistungskatalogs.
Urteile des Bundessozialgerichts vom 6. November 2018, Az.: B 1 KR 30/18 R und B 1 KR 13/17 R)