Landessozialgericht in Celle entschiedKein Anspruch auf extrem teure Medikamente

Celle. Auch nach der Zulassung eines besonders teuren Arzneimittels führt allein der Behandlungswunsch Betroffener noch nicht zu einem Leistungsanspruch gegen ihre gesetzliche Krankenkasse. Dies entschied das Landessozialgericht (LSG) NiedersachsenBremen in Celle zu dem als „teuerstes Medikament der Welt“ geltenden Mittel Zolgensma®.
Es wurde zur Behandlung von Kleinkindern mit spinaler Muskelatrophie (SMA) entwickelt und am 18. Mai 2020 in der EU zugelassen. Die seltene Erbkrankheit führt zu Muskelschwund und kann bereits im Kleinkindalter zum Tode durch Atemschwäche führen. Ursache ist ein Defekt des Gens SMN1. Zolgensma® bewirkt, dass ein als „Genfähre“ eingesetztes Virus ein funktionsfähiges SMN1Gen in die Körperzellen einschleust.
Das Medikament wird je Patient nur einmal angewendet und kostet knapp zwei Millionen Euro. Die Klägerin wurde allerdings mit Spinraza® behandelt. Die Eltern verlangten eine Kostenzusage für Zolgensma®. Die Krankenkasse lehnte dies ab. Zu Recht, so das LSG Celle. Zwar dürften Ärzte nun auch Zolgensma® einsetzen. Voraussetzung für einen Kostenanspruch gegen die Kasse sei aber, dass dies „auch medizinisch erforderlich und ärztlich beabsichtigt“ ist. Wegen der bislang erfolgreichen Behandlung mit Spinraza® sei dies hier offenbar nicht der Fall.

Beschluss des LSG Celle vom 22. Juni 2020, Az.: L 16 KR 223/20 B ER